راه و رسم مراقبت از بيماران دياليزي
در اين رابطه، دياليز ناكافي (دوز ناكافي دياليز)، نهتنها مدت زنده ماندن را كوتاه ميكند، بلكه به سوءتغذيه، كمخوني، اختلالات كاركردي و بستري شدن مكرر ميانجامد كه هزينههاي پزشكي را نيز بالا ميبرد. منظور از دوز كافي دياليز، 3 بار در هفته، به مدت 5/3 ساعت است و مفهوم ميزان تصفيه اوره، حدود 188 ميليليتر در دقيقه است.
همچنين از آنجا كه در 20 تا 40 درصد از بيماران تحت دياليز، در محل ورودي رگها ترومبوز و عفونت اتفاق ميافتد، ايجاد محل مناسبي براي دسترسي به عروق توسط جراحي براي دياليز كافي، ضروري است و به منظور محافظت از رگهاي خوني براي سهولت رگيابي بايد از سوراخ كردن رگ اجتناب شود، عفونت محل ورودي به رگها يك نگراني بزرگ در بيماران تبدار است، زيرا اغلب در ابتداي عفونت، علائم التهاب به صورت موضعي وجود ندارد. در اينگونه بيماران، نبايد از مصرف آنتيبيوتيكها خودداري شود.
شايعترين عامل عفونت محل ورود، استافيلوكوك اورئوس است و بايد تا زمان دريافت نتايج كشت خون، آنتيبيوتيكهاي با طيف وسيع به بيماران داده شود. در رابطه با تغذيه و تعادل مايعات در بيماران تحت دياليز، بايد گفت در ابتداي همودياليز، بسياري از بيماران دچار سوءتغذيه هستند، اگرچه هر بار كه دياليز به طور كافي انجام شود، بيماران معمولا دوباره اشتهاي لازم را به دست ميآورند. از آنجا كه سيستم همودياليز، كاتابوليك است (اسيدهاي آمينه طي دياليز از دست ميروند)، دريافت پروتئين روزانه بايد حداقل 5/1 گرم به ازاي هر كيلوگرم از وزن بدن باشد. همچنين دريافت نمك بايد متناسب با وضعيت بيمار تنظيم شود و قرار دادن همه بيماران دياليزي تحت يك رژيم ثابت با نمك، پتاسيم و پروتئين محدود، اشتباه است، چراكه بيماران با فشار خون پايين مزمن، ممكن است پيش از دياليز، نياز به افزايش دريافت نمك براي بالا بردن فشار خونشان داشته باشند تا از كمفشاري خطرناك خون حين دياليز جلوگيري شود. در مورد پتاسيم هيچ توجيه علمي براي محدوديت شديد آن در بيماراني كه تحت دياليز كافي هستند، وجود ندارد. علاوه بر اين پتاسيم كل بدن در بيماران دياليزي كاهش و ترشح پتاسيم كولوني آنها افزايش مييابد. همچنين از آنجا كه ويتامينهاي محلول در آب، قابل دياليز شدن هستند، بايد جايگزين شوند. دريافت مايعات روزانه نيز بايد نسبت به توده بدن باشد و ميزان آن بايد در هواي داغ (براي جبران آب از دست رفته به صورت عرق) افزايش يابد.
دربيماران دياليزي دريافت نمك بايد متناسب با وضعيت بيمار تنظيم شود
و قرار دادن همه بيماران دياليزي تحت يك رژيم ثابت با نمك، پتاسيم و پروتئين محدود اشتباه است
به
طور كلي، بيماران تحت دياليز دچار كمخوني ناشي از كمبود ارتيروپويتين
هستند كه در بيشتر علائم ناشي از اورمي (افزايش اوره خون)، نقش دارد و
اصلاح كمخوني با اريتروپويتين به بهبود اين علائم منجر ميشود. همچنين از
آنجا كه در بيماران با نارسايي كليوي، آزاد شدن آهن از سلولهاي رتيكولو
آندوتليال به مغز استخوان مختل ميشود، دريافت متناوب آهن به صورت تزريقي
براي به حداكثر رساندن پاسخ به اريتروپويتين توصيه ميشود. هرچند استفاده
از مقادير زياد اين آهن، بايد به علت اثرات كوتاهمدت و درازمدت آن، با
احتياط انجام شود.
از طرفي، بيماران تحت دياليز نسبت به عفونتهاي
ايجاد شده توسط پاتوژنهاي مختلف حساس هستند كه دلايل آن اختلال در
فاگوسيتوز (بلع ميكروارگانيسمها توسط لوكوسيتها يا گلبولهاي سفيد)،
كاهش عملكرد ناقص لنفوسيتهاي B و T و اختلال در عملكرد گيرنده ماكروفاژ 4
است.
همچنين در صورت وجود علائمي مانند كاهش وزن و بياشتهايي بيدليل، همراه با تب يا بدون تب در اين بيماران، بايد آزمايشهاي مربوط به سل انجام شود و در صورت تاييد بيماري، داروهاي مربوطه تجويز شود. از لحاظ ايجاد مصونيت نيز لازم است همه بيماران تحت دياليز، هر پاييز در برابر آنفلوآنزا و هر 5 سال در برابر ذاتالريه واكسينه شوند و در صورت مصونيت نداشتن در برابر هپاتيت B، واكسن اين بيماري را نيز (البته با دوز 2 برابر حالت عادي) در 3 نوبت يك ماهه، 2 ماهه و 6 ماهه دريافت كنند. لازم به ذكر است سوءتغذيه يا دياليز ناكافي ممكن است واكنش آنتيباديها را به واكسن تضعيف كند. بيماران آلوده به ويروس هپاتيت B، بايد به طور جداگانه و با يك دستگاه دياليز اختصاصي، تحت دياليز قرار گيرند. بروز بيماريهايي همچون اسكميك قلبي (گرفتگي عروق) و آنفاركتوس ميوكارديال به افزايش فشار خون بالا، چربي خون و هموسيستئين بالا نسبت داده ميشود و افزايش آترواسكلروز و اختلال احتمالي در اكسيژنرساني به ميوكارديوم، در بيماران مبتلا به بيماري كليوي در مرحله نهايي، با افزايش سموم اورهاي آغاز ميشود. همچنين فاكتورهاي خطر متغيري مانند سيگار كشيدن، چاقي و عدم فعاليت فيزيكي نيز در اين رابطه بيتاثير نيست. مصرف داروهاي ضد آنژينال (ضد درد و اسپاسم) در بيماري اسكميك قلبي در بيماران تحت دياليز، ممكن است بيماران را مستعد پايين رفتن فشار خون حين دياليز كند. در اين بيماران اصلاح آسيبهاي كرونري در پيوند بايپس براي شريان كرونر، نتايج بهتري از آنژيوپلاستي نشان ميدهد. براي بيماران با نارسايي قلبي ناشي از پرخوني در قلب، استفاده از مواد ايمونو راكتيو شبه ديگوكسين با اتصالات پروتئيني در سرم بيماران تحت دياليز، بايد با دقت صورت گيرد، چراكه ممكن است باعث ايجاد مسموميت در بيماران دياليزي شود. از مسائل شايع ديگر در اينگونه بيماران، مشكلات گوارشي (گاستريت و دئودنيت) است كه ممكن است با خونريزي قسمتهاي بالايي دستگاه گوارش با زخمهاي سطحي همراه باشد، همچنين هيپرپاراتيروئيديسم ثانويه (در نتيجه تجمع فسفات و كمبود كليستريول يا يك واكنش آسيبرسان نسبت به اين ماده) ميتواند به استئيت فيبروزا و هيپوپلاستي استخواني بينجامد. چنانچه در وبسايت nephrotic Syndrome آمده درمان خاص اين بيماريها بايد با داروهاي مربوطه صورت گيرد.
مشكلات عصبي از جمله افسردگي نيز ميتواند با اورمي مرتبط باشد و استفاده از داروهاي ضد افسردگي مانند تري سايكليك كاربامازپين يا كاسپايسين ميتواند موثر واقع شود. در مورد بيماران دياليزي كه مبتلا به ديابت نيز هستند، كنترل مرتب قند خون ضروري است، زيرا بالا رفتن آن ميتواند باعث افزايش شديد پتاسيم در خون شود يا اضافه وزن به همراه داشته باشد. اگرچه به علت كاهش كاتابوليسم انسولين، اكثر بيماران ديابتيك كه دياليز ميشوند، به انسولين كمتري از زمان پيش از دياليز نياز دارند. به هر حال مراقبت پيشگيرانه دقيق از پا و چشم در اين بيماران لازم است. گفتني است كه چربي خون در اين بيماران با كاهش مصرف چربي و قندهاي ساده، كاهش مييابد و اغلب نيازي به دارودرماني نيست، ضمن اين كه دياليز با غشاهاي مصنوعي يا درمان با اريتروپويتين نيز اثرات كاهش چربي را به دنبال دارد. در اين ميان، برخي از بيماران با فشار خون بالا، نياز به درمان با داروهاي ضد فشار خون دارند. چنانچه بيماران تحت دياليز، نياز به جراحي داشته باشند، بايد پيش از جراحي يا هر روش تهاجمي، براي جلوگيري از ادم ريوي، اختلال در اكسيژنرساني يا خونريزي اورميك، دياليز كافي را دريافت كنند. بسته به نوع جراحي، بايد از به كار بردن هپارين حين دياليز پيش از جراحي، اجتناب شود يا به حداقل برسد. از مصرف مپريدين نيز بايد به عنوان مسكن پس از عمل اجتناب شود، زيرا متابوليتهاي آن در بيماران مبتلا به نارسايي كليوي تجمع ميكند و ممكن است باعث سكته شود.
گفتني است توانبخشي متمركز، ورزشهاي فيزيكي و دياليز فشرده ممكن است اختلالات كاركردي را بهبود بخشد. در اين ميان بيماراني كه سلامت عموميشان رضايتبخش است، بايد از نظر پيوند كليوي، مورد حمايت قرار گيرند. آمادهسازي براي پيوند، شامل جديدترين واكسنهاي اطمينان، تست پوست براي بيماري سل و درمان مناسب در صورت لزوم، همچنين غربالگري ماهانه خون براي آنتيباديها در برابر گروهي از آنتيژنها و شناسايي و درمان بيماري اسكميك قلبي است.
آنچه بيماران دياليزي نبايد بخورنددر مورد رژيم غذايي بيماران تحت دياليز، بايد گفت غذاهاي غني از پتاسيم مانند هندوانه (بخصوص براي بيماران مبتلا به سندرم نفروتيك) مجاز نيست. همچنين بيماران بايد مصرف آب را نيز كنترل كنند، (بخصوص بيماران مبتلا به اليگوري يا آنوري كه دچار احتباس مايعات ميشوند) در صورت وجود تشنگي، ميتوانند با قرار دادن نعناع در دهانشان، تا حدودي به رفع تشنگي كمك كنند. براي محاسبه ميزان آب دريافتي در روز، ميتوان ميزان ادرار روزانه را اندازهگيري و يادداشت كرده سپس 500 ميليليتر به آن حجم اضافه كرد. در اين رابطه، بايد آب غذاهايي را كه خورده ميشود (مانند فرني و رشتهفرنگي) را هم در نظر گرفت. وزن بدن نيز هر روز اندازهگيري شود. تغيير وزن بين دو دياليز بايد 3 ـ 2 كيلوگرم باشد، به طوري كه افزايش وزن در يك بار دياليز نيم كيلوگرم، 2 بار در هفته يك كيلوگرم و 3 بار در هفته، يك و نيم كيلوگرم باشد. از آنجا كه امكان ايجاد فيستولهاي شرياني وريدي در دست و پا زياد است، بايد از حمل وسايل سنگين و پوشيدن لباسهاي خيلي تنگ اجتناب كرد. بايد محل فيستول را پاكيزه نگه داشت. از كار بدني سفت و سرما نيز دوري شود و داروهايي كه براي كليه مضر هستند استفاده نشود. تاكنون تاثير محافظتي جايگزينهاي استروژن در زنان يائسه، مكمل ويتامين E و مصرف روزانه آسپرين در بيماران همودياليز در برابر بيماريهاي قلبي، عروقي مشخص نشده است. چنانچه بيماران تحت دياليز، به بيماري ايدز نيز مبتلا باشند، بايد تحت رژيمهاي دارويي ضد ويروس و دوزهاي لازم از زيد و ويودين، ديدانوزين و... قرار گيرند و روشهاي پيشگيري عمومي نيز بايد اعمال شود.
فروغ فلاحزاده
جام جم آنلاین
.......:::مدیریت وبلاگ:::.......